様式１
平成 年 月 日
いきいき茨城ゆめ国体高萩市実行委員会 会 長 様
住 所
商号又は名称
代表者名 印
公募型プロポーザル参加表明書
いきいき茨城ゆめ国体高萩市開催競技リハーサル大会会場設計等業務委託業者選定実施要領を 遵守し、参加の意思を表明します。
商 号 又 は 名 称 及 び 代 表 者 名
フリガナ
連 絡 責 任 者
フリガナ 所属部署
住 所 又 は 所 在 地
電 話 番 号 ファックス番号
質 問 書
当様式に記入し、平成２９年５月９日（火）午後１時までに電子メールにて送信してください。
【送付先】
いきいき茨城ゆめ国体高萩市実行委員会事務局（高萩市教育委員会国体推進室内） メール：[email protected]. l g.jp
申請者の名称 商号又は名称 担当者連絡先 担当部署
担当者名 電話番号 Ｅメール
質 問 事 項 具体的な内容
留意事項
様式3
平成２９年 月 日
いきいき茨城ゆめ国体高萩市実行委員会 会 長 様
住 所 商号又は名称
代表者名 印
企 画 提 案 書
次の業務について、提案書を提出いたします。
業務実施体制提案書
総括責任者及び担当者
予定担当者 所属・役職 担当業務 総括責任者
担 当 者
様式5
総括責任者及び担当者名簿
担当業務 氏名 所属・役職
保有資格 取得年月日
業務実績
手持ちの 業務状況
担当業務 氏名 所属・役職
保有資格 取得年月日
業務実績
手持ちの 業務状況
担当業務 氏名 所属・役職
保有資格 取得年月日
業務実績
手持ちの 業務状況
担当業務 氏名 所属・役職
保有資格 取得年月日
業務実績
手持ちの 業務状況
平成24年4月1日以降の国民体育大会における会場設計業務実績の一覧
留 意 事 項 ① 各 国 体 の 実 績 を 新 し い 順 に 記 載 す る こ と。 ② 上 記 業 務 の 契約書、仕様書及び完了報告書等の写しを添付すること。
(発注者に問い合わせる場合があります。)
様式7
業務名 発注者 契約金額 業務の概要
いきいき茨城ゆめ国体高萩市開催競技リハーサル大会会場設計等業務 委託経費見積書
いきいき茨城ゆめ国体高萩市実行委員会 会 長 様
住 所 商号又は名称
代表者名 印
千 百 十 万 千 百 十 円
